Blank Form (#3) (#5) Ultra Rare Sarcoma e. V.
Ich beantrage die Aufnahme als Mitglied im Verein Ultra Rare Sarcoma e. V. und erkenne die Satzung sowie die Beitragsordnung in ihrer jeweils gültigen Fassung an.
Titel
Auswahl Dr. Prof. Prof. Dr.
Geschlecht
Geschlecht weiblich männlich divers keine Angabe
Angaben zur Person:
Land
Land auswählen Afghanistan Albanien Algerien Amerikanisch-Samoa Amerikanische Jungferninseln Andorra Angola Anguilla Antarktika Antigua und Barbuda Argentinien Armenien Aruba Aserbaidschan Australien Bahamas Bahrain Bangladesch Barbados Belarus Belau Belgien Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivien Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnien und Herzegowina Botswana Bouvetinsel Brasilien Britische Jungferninseln Britisches Territorium im Indischen Ozean Brunei Bulgarien Burkina Faso Burundi Chile China Cookinseln Costa Rica CuraÇao Democratic Republic of the Congo (Kinshasa) Deutschland Dominica Dominikanische Republik Dschibuti Dänemark Ecuador El Salvador Elfenbeinküste Eritrea Estland Eswatini Falklandinseln Fidschi Finnland Frankreich Französisch-Guayana Französisch-Polynesien Französische Süd- und Antarktisgebiete Färöer Gabun Gambia Georgien Ghana Gibraltar Grenada Griechenland Grönland Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard und McDonaldinseln Honduras Hongkong Indien Indonesien Irak Iran Irland Island Isle of Man Israel Italien Jamaika Japan Jemen Jersey Jordanien Kaimaninseln Kambodscha Kamerun Kanada Kap Verde Kasachstan Katar Kenia Kirgisistan Kiribati Kokosinseln (Keelinginseln) Kolumbien Komoren Kosovo Kroatien Kuba Kuwait Laos Lesotho Lettland Libanon Liberia Libyen Liechtenstein Litauen Luxemburg Macao, China Madagaskar Malawi Malaysia Malediven Mali Malta Marokko Marshallinseln Martinique Mauretanien Mauritius Mayotte Mexiko Mikronesien Moldau Monaco Mongolei Montenegro Montserrat Mosambik Myanmar Namibia Nauru Nepal Neukaledonien Neuseeland Nicaragua Niederlande Niger Nigeria Niue Nordkorea Nordmazedonien Norfolkinsel Norwegen Nördliche Marianen Oman Osttimor Pakistan Palästinensische Autonomiegebiete Panama Papua-Neuguinea Paraguay Peru Philippinen Pitcairninseln Polen Portugal Puerto Rico Republic of the Congo (Brazzaville) Ruanda Rumänien Russland Réunion Saint Barthélemy Saint-Pierre und Miquelon Salomonen Sambia Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi-Arabien Schweden Schweiz Senegal Serbien Seychellen Sierra Leone Simbabwe Singapur Slowakei Slowenien Somalia Spanien Spitzbergen und Jan Mayen Sri Lanka St. Helena St. Kitts und Nevis St. Lucia St. Martin (Frankreich) St. Martin (Niederlande) St. Vincent und die Grenadinen Sudan Surinam Syrien Südafrika Südgeorgien/Sandwichinseln Südkorea Südsudan Tadschikistan Taiwan Tansania Thailand Togo Tokelau Tonga Trinidad und Tobago Tschad Tschechien Tunesien Turkmenistan Turks- und Caicosinseln Tuvalu Türkei Uganda Ukraine Ungarn United States (US) Minor Outlying Islands Uruguay Usbekistan Vanuatu Vatikanstadt Venezuela Vereinigte Arabische Emirate Vereinigte Staaten von Amerika (USA) Vereinigtes Königreich Vietnam Wallis und Futuna Weihnachtsinsel Westsahara Zentralafrikanische Republik Zypern Ägypten Äquatorialguinea Äthiopien Ålandinseln Österreich
Beitragshöhe (nur bei Fördermitgliedschaft)
Bei Minderjährigen Antragstellern
Ich bin selbst an einem Sarkom erkrankt und möchte freiwillig Angaben zu meiner Erkrankung machen.
Ich stimme zu, dass mich der Verein ggf. mit anderen Betroffenen vernetzt:
Einwilligung zur Verarbeitung von Gesundheitsdaten
Ich willige ein, dass der Verein Ultra Rare Sarcoma e. V. Angaben zu meiner Erkrankung im Rahmen der Vereinsarbeit verarbeitet.
Diese Einwilligung ist freiwillig. Eine Verweigerung oder ein Widerruf hat keine negativen Konsequenzen für die Mitgliedschaft, es sei denn, die Verarbeitung ist für bestimmte Angebote erforderlich.
Ein Widerruf ist jederzeit möglich und gilt für die Zukunft (Art. 7 Abs. 3 DSGVO).
Einwilligung zur Verarbeitung besonderer Kategorien personenbezogener Daten (Gesundheitsdaten)
Einverständniserklärung Datenschutz (DSGVO)
Ich willige ein, dass meine personenbezogenen Daten durch den Verein Ultra Rare Sarcoma e. V. ausschließlich für Vereinszwecke gemäß Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) gespeichert, verarbeitet und genutzt werden.
Ich stimme außerdem zu, dass der Verein mich – falls gewünscht – mit anderen Betroffenen in Kontakt bringen darf, um den Austausch zu erleichtern. Diese Vernetzung erfolgt nur mit meinem ausdrücklichen Wunsch und Einverständnis.
Eine Weitergabe an Dritte erfolgt nicht , es sei denn, ich habe hierzu ausdrücklich eingewilligt .
Datenschutzerklärung
Kontoinhaber ist identisch mit dem Mitglied
Land
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SEPA-Lastschriftmandat
Ich ermächtige den Verein Ultra Rare Sarcoma e. V., Zahlungen von meinem Konto mittels Lastschrift zum angegebenen Fälligkeitsdatum einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Verein auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsempfänger: Ultra Rare Sarcoma e. V. Theresienstraße 71D 80333 München Gläubiger-Identifikationsnummer (CI): DE35ZZZ00002826792
Zustimmung zur SEPA-Ermächtigung
Hinweis:
Diese Einwilligung gilt rechtsverbindlich mit Absenden des Formulars. Ihre IP-Adresse und der Zeitstempel werden zur rechtssicheren Dokumentation gespeichert.
Der Antrag auf Mitgliedschaft wird erst nach Prüfung durch den Vorstand wirksam. Die Mitgliedschaft beginnt mit dem Versand einer schriftlichen Bestätigung per E-Mail.
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